Bienvenidos
Estamos trabajando para desarrollar un blog dedicado a la cirugía Ortopédica, casos clínicos y muchas imágenes en alta resolución...
Esta publicación, pretende ser una exposición permanente del trabajo cotidiano.
Se presentan casos clínicos y el tratamiento que se realizó, sin asumir por ello, que sea el único, el más eficiente o el mas adecuado, puesto que para tal elección, nuestras decisiones se sustentan tanto en las condiciones clínicas del paciente, sus necesidades y los recursos asequibles, como en los estudios clínicos con la mejor evidencia disponible y los resultados obtenidos con tales tecnicas o implantes.
Por lo que, sin dejarnos llevar por modas o técnicas vanguardistas que aún no han demostrado su utilidad real, tampoco desdeñamos los avances científico- técnicos aplicados a ésta tan creativa y polifacética ciencia y arte de la Medicina, y en especial, de la cirugía del Sistema Músculo Esquelético.
A D V E R T E N C I A .
En éstas páginas encontrará imágenes en alta resolución y de gran calidad; de casos frecuentes y de patologías variadas. La consulta de éstos casos o de las presentaciones incluídas en las diversas secciones NO SIGNIFICA QUE SEAN LA RESPUESTA A CASOS ESPECÍFICOS QUE SI BIEN, PUDIERAN SER SIMILARES, ESTO NO OBSTA A QUE BUSQUE ASESORIA O CONSULTA PROFESIONAL POR UN CIRUJANO ORTOPEDISTA CERTIFICADO EN SU LOCALIDAD, QUIEN SERÁ EL UNICO CUALIFICADO PARA DETERMINAR TANTO EL DIAGNÓSTICO COMO EL TRATAMIENTO MAS ADECUADO, por lo que no nos hacemos responsables de decisiones tomadas con base en la información aquí proporcionada,la cual es eminentemente ilustrativa de las diversas opciones, que si bien no son las únicas, representan la experiencia de los autores, únicamente, y no necesariamente la de agrupación alguna en particular.
NO SE HAN RECIBIDO, NI SE RECIBIRAN BENEFICIOS ECONÓMICOS YA SEA EN FORMA DIRECTA, INDIRECTA O EN ESPECIE, NI POR PARTE DE COMPAÑIA FARMACÉUTICA ALGUNA, NI DE LA INDUSTRIA PARAMÉDICA, POR LA MENCIÓN DE MATERIALES, TÉCNICAS, IMPLANTES QUE SE HAN UTILIZADO O SE UTILIZARÁN EN EL FUTURO, POR TRATAMIENTOS MÉDICOS O FARMACOLÓGICOS, MEDICAMENTOS UTILIZADOS O MENCIONADOS.
TAMPOCO SE HAN RECIBIDO BENEFICIOS DE TIPO ALGUNO DERIVADOS DE SOCIEDADES O GRUPOS MÉDICOS NI POR INSTANCIA O ASOCIACIÓN PARTICULAR, O DEL GOBIERNO.
LAS AFILIACIONES DEL EDITOR DEL PRESENTE BLOG, SOLO SON DE ÍNDOLE ACADÉMICA E INCLUYEN A LAS SIGUIENTES ENTIDADES: CON EL COLEGIO MEXICANO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA A.C. (ANTES SOCIEDAD MEXICANA DE ORTOPEDIA), CON EL CONSEJO MEXICANO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA A.C. Y CON LA ASOCIACIÓN SUDCALIFORNIANA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA A.C. (ASOT)
Cualquier duda o aclaración relacionada con los contenidos del presente blog, o si desea ampliar información u obtener imágenes específicas de patología relacionada con el tema, no dude en comunicarse al correo electrónico:
ossacarpalia@gmail.com
esperamos que regrese pronto. No deje de comentar los casos o dudas sobre algún tema, que con gusto nos pondremos en contacto con Ud. a la brevedad posible.
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported License.
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martes, 13 de diciembre de 2011
sábado, 10 de diciembre de 2011
Herida por proyectíl de arma de fuego en la mano
CASO CLÍNICO.
Paciente masculino con herida por proyectíl de arma de fuego calibre .45" (cdp) a corta distancia.
Nótese herida de entrada en región volar a nivel del IV rayo, y mancha de ahumamiento periférico, tatuaje y el característico anillo de Fisch.
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| orificio entrada palmar |
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| entrada |
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| herida de salida por proyectíl de arma de fuego, note extenso daño a los tejidos blandos y pérdida osea de la falange proximal |
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| salida dorsal del proyectil |
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| Status postoperatorio lavado quirúrgico, desbridación de tejidos desvitalizados y cierre primario, con canalización de Penrose |
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| radiografia de la lesión por proyectíl de arma de fuego, pérdida de tejido oseo falange proximal IV dedo. |
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| en un segundo tiempo quirúrgico, se realizó reducción cruenta y aporte osteogénico cortico esponjoso autólogo de estiloides radial ipsilateral. |
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| integración de injerto autólogo |
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| postoperatorio 3 meses herida volar |
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| postoperatorio 3 meses herida dorsal |
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| postoperatorio 3 meses flexión |
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| postoperatorio 3 meses extensión |
viernes, 2 de diciembre de 2011
viernes, 25 de noviembre de 2011
¿COLWILL, BOWERS O KIRK WATSON? ¿Como se debe llamar la artroplastía por resección e interposición de la articulación radio cubital distal?.
Es aceptado desde el punto de vista jurídico la maxima “PRIOR IN TEMPORE POTIOR IN IURE”, que según Encyclopedic Dictionary Of Roman Law de ADOLF BERGER[1] significa que quien es primero en tiempo, es más fuerte (mejor) en derecho, en términos de que cuando dos intereses equiparables compiten entre sí, la regla general de equidad es que la persona que tenga primicia sobre la propiedad tendrá prioridad sobre la otra; cuando los dos intereses sean iguales o ninguno tenga la posesión legal, tendrá prioridad el primero en tiempo.
Esto viene en relación al epónimo[2] con el que se conoce una técnica quirúrgica, hablando en términos de nuestra materia Ortopédica, y que frecuentemente se conoce por quien la popularizó y no por quien la describió primeramente.
Existen numerosos ejemplos de éstos errores históricos. En el caso de la técnica de artroplastia por resección e interposición del cúbito distal, es lugar común hablar de la técnica de Bowers y así se conoce en la literatura sajona a tal técnica quirúrgica.
Es también conocido la gran indiferencia que en el mundo angloparlante se tiene de las publicaciones en otros idiomas, que con honrosas excepciones son referidas por algunos cirujanos, ignorándose los trabajos en castellano, alemán, francés etc y que quedan desdeñados y por lo tanto excluidos de todo crédito.
Tal es el caso de la artroplastia radio cubital por resección e interposición descrita por Eduardo Vazquez Vela[3] en 1973, y que a pesar de que posteriormente fue publicado en una revista internacional[4], tampoco fue reconocido.
Es diez años después cuando Bowers[5] publica su trabajo y es reconocido internacionalmente como el creador de la técnica.
Finalmente, Kirk Watson[6], refiere que el Connecticut Combined Hand Surgery Service ha usado un procedimiento reconstructivo articular similar desde 1967, pero no había sido publicado previamente.
A continuación las imágenes de cada una de ellas.
En azul, se ejemplifica la resección de las porciones dorsal y articular, preservando la estiloides cubital.
En la imagen, tomado del artículo original, se muestra la cantidad de hueso resecado del cúbito distal.
La flecha roja, muestra la plastia capsular que envuelve el extremo distal del cúbito, y que posteriormente se refuerza con el retináculo extensor.
La técnica de Bowers es en esencia la misma que la de Colwill, solo que interpone entre el cúbito y el radio, bien sea la cápsula articular o un rollo de tendón.
El refuerzo capsular es similar, con una brida para mantener dorsal al tendón del cubital posterior (extensor carpi ulnaris ECU).
Para Green[7] la técnica tiene solo pequeñas modificaciones a la original de Bowers.
Finalmente, Kirk Watson utilizó principalmente la técnica descrita para el tratamiento de pacientes con artritis reumatoide con afectación de la articulación radio cubital distal, que evidentmente, sigue siendo la misma técnica descrita por Vazquez Vela y Colwill.
Para concluir, La primera descripción en la literatura internacional, en idioma castellano en 1973 y en inglés en 1975 de la artroplastia por resección e interposición de la articulación radio cubital distal, se debe a Eduardo Vazquez Vela, quien reporta los primeros 20 casos operados con la técnica de John Colwill de Toronto Canadá, por lo que la técnica aludida, por derecho, debería de llamarse, “Técnica de Colwill-Vazquez Vela”.
[1]BERGER ADOLF, Encyclopedic Dictionary Of Roman Law,. New series-volume 43, part 2, New York, USA 1953, pp 651. (City College, New York and French University ,Ecole Libre des Hautes Etudes)
[2] epónimo, ma. (Del gr. ἐπώνυμος). adj. Se dice del nombre de una persona o de un lugar que designa un pueblo, una época, una enfermedad, una unidad, etc. U. t. c. s. RAE: www.rae.es
[3] Vazquez-Vela S.E.: Nuevo método de artroplastia radio cubital distal en el paciente reumático. An Ortop Traum IX (3-4):217-220,1973
[4] Vazquez-Vela S.E.,Colwill J. New method of distal radio-ulnar joint arthroplasty in rheumatoid arthritis Scand.J.Rheumatology 4(8):176,1975
[5] Bowers W.H. Distal radio ulnar joint arthroplasty: The hemiresection interposition technique.
J.Hand Surg.10A(2):169-178,1985
miércoles, 26 de octubre de 2011
ESTAMOS PREPARANDO NUEVOS CASOS PARA PRESENTAR:
PRIOR IN TEMPORE, POTIOR IN IURE :
¿como se debe de llamar la artroplastia por resección e interposición de la articulación radio cubital distal?
Nuevos casos clínicos. ¿que le interesaría ver publicado?, ¿tiene preferencia por algun tema en especial?
PÓNGASE EN CONTACTO CON NOSOSTROS.
OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA EN EL RADIO DISTAL EN UN LACTANTE MAYOR
Resumen clínico:
SCD, masculino
Fecha de nacimiento: 3-II-2008
Inicia padecimiento el 7-III-09 con dolor en muñeca derecha y fiebre .
Acudió a urgencias al día siguiente. Peso 9.8 kg , hipertermia 38.1o C.
Refiere la madre contusión directa sobre la muñeca al caerle encima su hermana mayor; fue tratada como resfriado común y solicitud de valoración por Ortopedia.
9-III-09 visto en Ortopedia por contusión en muñeca derecha. Clínicamente aumento de volumen distal y dolor a la palpación, radiográficamente sin lesión ósea. Se inmoviliza con férula volar, naproxén 10 mg/kg/dosis cada 12 horas y cita para revisión y control en 7 dias.
17-III-09 Persistencia del dolor y aumento de volumen en la muñeca derecha con predominio en borde radial, no fluctuante con hiperemia local y mucho dolor a la palpación y a la movilización pasiva, por lo que se concluye que el cuadro clínico es consistente con una probable osteomielitis hematógena aguda, sin manifestaciones de artritis séptica asociada. Se interna y se inicia tratamiento empírico con dicloxacilina 10mg/kg/dosis cada 6 horas, amikacina 7.5 mg/kg/dosis cada 12 horas y se solicitan estudios de laboratorio.
18-III-09 laboratorio 19500 leucocitos, neutrofilia de 67%, Proteína C Reactiva (PCR) (+), Velocidad de sedimentación globular (VSG) 26 mm/hora, y se inició cefixima (8mg/kg/dia).
21-III-09 se suspende dicloxacilina. Drenaje absceso del antebrazo derecho por punción de 0.3 cm, se toma muestra para cultivo y tinción de Gram. Se drena material purulento franco de color verdoso y en cantidad aproximada de 30 cc; se deja canalización de Penrose. Reporte laboratorio cocos Gram (-)
24-III-09 egreso hospitalario con amikacina 150 mg IM cada 24 hs por tres dias y cefixima 8 mg/kg/dia 80 mg
25-III-09 Reporte del cultivo: staphylococcus sp
30-III-09 asintomático, afebril y buena evolución. Utiliza la mano en forma activa.
13--IV-09 buena evolución, asintomático. Se solicitan exámenes de laboratorio de control.
28-IV-09 Cuadro clínico de resfriado común, laboratorio: VSG 35 mm/h, 17,000 leucocitos: neutrofilos 50%, linfocitos 45%, PCR (-)
7-V-09 Sin alteraciones clínicas, radiográficamente remodelación satisfactoria.
20-V-09 Asintomático. Asignológico. Laboratorio control VSG: 5 mm/h, 13850 leucocitos, neutrófilos 22%, linfocitos 74%, monocitos 3% y PCR (-).
21-V-09 Se suspende antibiótico (2 meses)
31-VIII-09 Remodelación completa de metáfisis.
22-XII-10 Asintomático y asignológico.
22-XII-10 Asintomático y asignológico.
1-III-10 Remodelación completa sin secuestros ni osteolísis
17-VI-10 idem
28-X-10 idem
15-XII-10 Rayos X con remodelación completa, restitutio in integrum del radio distal
8-IX-11 Sin actividad clínica, ni por laboratorio ni radiográfica de proceso infeccioso.
domingo, 23 de octubre de 2011
Felicidades a todos los colegas
El 23 de octubre se dedica en México a celebrar el día del Médico. Felicidades a todos los colegas que nos visitan.
Reitero, que éste medio de comunicación está destinado a compartir tanto experiencias como intereses comunes.
Estamos abiertos a críticas, sugerencias y a solicitudes.
cualquier comentario pueden dirigirlo a osscarpalia@gmail.com
© Getty Images
Doctor Schnabel Von Rom
(Paul Fürst, 1656)
La articulación radio cubital distal en la artritis reumatoide.
La articulación radio-cubital distal juega un importante rol en la integración de la función entre el antebrazo, la muñeca y la mano.(1) El cúbito distal es convexo y está cubierto por cartílago articular en aproximadamente 270 grados de su circunferencia;la superficie articular se dirige distal y cubitalmente formando un ángulo de alrededor de 20 grados.En su porción distal,la cabeza cubital, bajo el complejo del fibrocartílago triangular, está cubierta parcialmente por cartílago articular (2).
El complejo del fibrocartílago triangular es una estructura olvidada, y su función a menudo despreciada.Consiste en un tejido fibrocartilaginoso,de forma semicircular o triangular,localizado entre el radio y el cúbito proximalmente y entre el semilunar y el piramidal distalmente.
Este complejo del fibrocartílago triangular tiene un papel importante en la transmisión de las cargas axiales del antebrazo al carpo y viceversa;llena el espacio entre la cabeza del cúbito y los huesos del carpo, y de hecho actúa como un cojín para la porción cubital del carpo,para prevenir contacto entre éste y el cúbito.
Sin embargo, se ha confirmado que la función más importante de éste complejo, es la de estabilizar la articulación radio cubital distal.(3)
Consideraciones históricas en la cirugía de la mano reumática :
Uno de los pioneros de la cirugía reumatológica fué Smith-Peterson, quién estableció que la cirugía debe de realizarse en el periódo activo de la enfermedad, y no esperar a que ésta "se queme"; sus recomendaciones sobre la resección de la cúpula radial y la sinovectomía del codo , así como la resección del extremo distal del cúbito con o sin artrodesis de la muñeca, propuestas en 1946 , continúan aún vigentes. Debido a que sus mayores aportaciones fueron hechas sobre la cirugía de la cadera y de la columna, son frecuentemente olvidadas.
En 1958 Vaughan-Jakson describió la ruptura de los tendones extensores por fricción con las articulaciones del radio y cúbito distales.Su trabajo se basa en la correlación clínico- quirúrgica de la patología reumática.
La historia de la cirugía en la articulación radio-cubital distal (RCD) , se centra en la resección de la porción distal del cúbito , la cual fué reportada por primera vez por Severinus en 1644 (4) , aunque Taleisnik dá credito a Desault como el primero en reportar dicha técnica en 1791 (5). Sin embargo , es Smith-Peterson quien describe la resección del cúbito distal como parte del tratamiento en la artritis reumatoide en 1940 , y enfatizó que és particularmente importante eliminar el dolor de la articulación RCD , y que solo es posible por medio de la excisión del cubito distal. (4,6).La resección del cúbito distal fué popularizada por Darrach en 1912 , y actualmente se le conoce por su nombre.(5)
El procedimiento de Darrach , puede tener como consecuencia una inestabilidad sintomática en la articulación RCD (4) , y translocación del carpo por la pérdida del soporte cubital del mismo ; aunque hay autores que lo relaciónan más con el proceso de la enfermedad más que al procedimiento quirúrgico. (7) Swanson diseñó un implante de silastic que substituye la cabeza del cúbito y tiene las ventajas de prevenir la translocación del carpo , preservación de la función , retardar el crecimiento excesivo del cúbito así como prevenir rupturas tendinosas de los extensores (8) , sin embargo White (9) , no confirma ninguna ventaja entre el uso del implante y el procedimiento de Darrach , y sí reporta complicaciones asociadas , tales como excesiva reabsorción osea alrededor de implante , inestabilidad de la
prótesis,que en algunos casos puede ser necesario remover.
En 1940 , Steindler describió un procedimiento el cual atribuyó a Lauenstein, el cual consiste en la fusión de la articulación RCD con una osteotomía proximal a la fusión a fín de restaurar la prono-supinación; ésta operación actualmente se le conoce como
Sauvè-Kapandji, quienes la describieron en 1936 .
Las ventajas de éste procedimiento son la de preservar intacto el soporte cúbital al carpo , proporciona una fijación estable de la cabeza cubital y permite la prono-supinación ; además el aspecto estético de la muñeca es mejor que con la resección de la cabeza cubital. Sin embargo una de las mayores ventajas de ésta técnica es la de evitar la posibilidad de una inestabilidad de la radio carpiana y la translocación del carpo. (4,10,11)
Artroplastía RCD por resección e interposición , Técnica de Colwill :
En 1973, el Dr. Eduardo Vazquez Vela publicó el primer reporte de la artroplastía RCD por resección e interposición de partes blandas ideada por Colwill en Canadá (12), las indicaciones para tal procedimiento son:
a) la sinovitis importante de la articulación con irregularidades en la superficie,
b) destrucción de la articulación , siempre y cuando la estloides del cúbito se encuentre preservada,
c) luxación dorsal del extremo distal del cúbito,
d) ruptura del los extensores del cuarto y quinto dedos y por último,
e) la luxación palmar del tendón del cubital posterior.
a) la sinovitis importante de la articulación con irregularidades en la superficie,
b) destrucción de la articulación , siempre y cuando la estloides del cúbito se encuentre preservada,
c) luxación dorsal del extremo distal del cúbito,
d) ruptura del los extensores del cuarto y quinto dedos y por último,
e) la luxación palmar del tendón del cubital posterior.
La técnica consiste en la resección de las porciones dorsal y articular del cúbito distal , preservando la apófisis estiloides, posteriormente con el periosteo y la cápsula articular se rodea el remanente oseo, se reduce la luxación del cúbito y se suturan las partes blandas interpuestas palmarmente. El ligamento dorsal anular del carpo se sutura como refuerzo de la artoplastía, así como para formar un piso de deslizamiento a los tendones extensores.(11-12)
Esquema del artículo original de la descripción de la técnica de Colwill (12), resección de las porciones dorsal y articular del cúbito distal.
Esquema del artículo original de la descripción de la técnica de Colwill (12), interposición de cápsula articular en el extremo distal del cúbito.
un caso ilustrativo:
Referencias:
N.B. La bibliografía siguiente no es la mas actual, sin embargo, es la que se considera "clásica" en virtud de ser, o bien la primera descripción de la técnica, o los reportes mas representativos de las procedimientos aquí enumerados.
1. Hagert G:
The distal radio ulnar joint.
Hand Clinics 3(1):41-50,1987
2. Palmer A.K.
The distal radio ulnar joint.
Hand Clinics 3(1):31-40,1987
3. Mikic Z.
Detailed anatomy of the articular disc of the radio - ulnar joint.
Clin.Orthop.245:123-132,1989
4. O`Donovan T.,Ruby L.K.
The distal radio ulnar joint in rheumatoid arthritis.
Hand Clinics 5(2):249-258,1989
5. Taleisnik J.
The Wrist.
Churchill-Livingstone Ed.
1985, U.S.A.
6. Clayton M.
Historical perspectives on surgery of the rheumatoid hand.
Hand Clinics 5(2):111-114,1989
7. Newman R.
Excision of the distal ulna in patients with rheumatoid arthritis.
J.Bone Joint Surg.69B(2):203-206,1987
8. Swanson A.B.
Reconstructive surgery in the arthritic hand and foot
In:Clinical Symposia Vol.31,Number 6.
Ciba Pharmaceutical Co. ,New Jersey.
1979, U.S.A
9. White R.E.
Resection of the distal ulna with or whitout implant arthroplasty in rheumatoid arthritis.
10.Taleisnik J.
Rheumatoid arthritis of the wrist.
Hand Clinics 5(2):257-278,1989
11.Taleisnik J.
The Sauvè-Kapandji Procedure
Clin Orthop 275:110-123, 1992
12.Vazquez-Vela S.E.
Nuevo mètodo de artroplastía radio cubital distal en el paciente reumático.
An Ortop Traum IX(3-4):217-220,1973
13.Vazquez-Vela S.E.,Colwill J.
New method of distal radio - ulnar joint arthroplasty in rheumatoid arthritis.
Scand.J.Rheumatology 4(8):176,1975
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